当院では、患者様の個人情報の保護・管理に全力で取り組んでいます。

当院では、患者様の個人情報を下記の目的で利用させていただくことがあります。これら以外の目的で
使用させていただく必要が生じた際には、改めて同意をいただくことにしておりますので、ご安心くだ
さい。なお、その取扱いについては、個人情報保護法を遵守し、細心の注意を払っております。個人情
報の取り扱いについてお気づきの点がございましたら、お気軽に受付窓口までお申し出ください。

当院における個人情報の利用目的

◆患者様への医療提供

・当院での医療サービスの提供
・他の医療機関等との連携
・他の医療機関等からの照会への回答
・診療にあたり、外部の医師等の意見・助言を求める場合
・検体検査業務の委託、その他の業務委託
・ご家族等への病状説明
・その他、患者様へのご連絡やご案内など医療提供に関する利用

◆診療費請求のための事務

・当院で医療・介護・労災保険・公費負担医療に関する事務およびその委託
・審査支払機関へのレセプトの提出
・審査支払機関または保険者からの照会への回答
・公費負担医療に関する行政機関等へのレセプトの提出、照会への回答
・その他、医療・介護・労災保険、および公費負担医療に関する診療請求のための利用

◆当院の管理運営業務

・会計、経理
・医療事故等の報告
・当該患者様への医療サービスの向上
・その他、当院の運営管理業務に関する利用

◆企業等から委託を受けて行う健康診断等における、企業等への結果通知

◆医師賠償責任保険等に係る、医療に関する専門団体、保険会社等への相談・届出等

◆医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料

◆当院内で行われる医療実習への協力

◆医療の質の向上を目的とした当院内での症例検討

◆外部監査機関への情報提供

◆学会報告等の活動 （氏名・カルテ番号等の個人を特定できる情報の使用はございません）

付　記
1. 上記のうち、他の医療機関等への情報提供について同意しがたい事項がある場合には、その旨をお申し出ください。
2. お申し出のないものについては、本書面の貼付をもちまして同意していただけたものとして取り扱わせていただきます。
3. これらのお申し出は、後からでも撤回、変更等をすることができます。